Clinique du sport de Mérignac (33) : deux mises en examen après le décès d’une Charentaise

Quelque chose n’a pas fonctionné mais qui est responsable ? Pour un problème de valves incompatibles sur un poste de réveil, Hélène Maurin, une Charentaise de 33 ans, est décédée d’un pneumothorax le 27 septembre 2011 à la clinique du sport à Mérignac.
Elle y avait été admise pour une intervention bénigne dans le service de chirurgie esthétique. L’accident postopératoire ne serait aucunement lié à l’intervention du chirurgien mais serait la conséquence du blocage d’une valve d’une certaine marque sur laquelle était monté un clapet qui n’équipe pas normalement ce type d’appareil.

La famille de la défunte souhaite connaître la vérité dans cette affaire et s’est constituée partie civile au lendemain du drame. L’enquête a été confiée par Françoise Gambachidzé, doyenne des juges d’instructions du tribunal de Grande instance de Bordeaux, à la Direction interrégionale de la police judiciaire. Les investigations, très techniques, ont donné lieu à un rapport circonstancié. De son côté, l’Agence régionale de Santé (ARS) a effectué plusieurs inspections à la clinique du sport qui jouit d’une très bonne réputation.
Néanmoins, il semble que, depuis 2004, l’établissement utilisait des valves différentes dont les clapets étaient mal installés. Dans le cas de Mme Maurin, ils auraient été intervertis : l’arrivée d’oxygène se trouvant dans l’embout de sortie de l’air expiré d’une valve, ce qui a provoqué son obturation au moment du réveil et le décès de la patiente.
La surcharge de travail du personnel, parfois formé très vite à l’utilisation de certains appareils, n’a pas été de nature à susciter la moindre interrogation chez ses utilisateurs. Selon les investigations menées par les enquêteurs de la PJ, il semblerait qu’en fait aucun membre du personnel soignant de la clinique ne savait qu’il existait deux types de valves en salle de réveil et qu’une confusion, par conséquent, était possible.
Le matin du 27 septembre 2011, un premier incident s’était produit sur ce même poste de réveil. Le matériel n’était semble-t-il pas en cause mais aucune vérification n’aurait été réalisée cependant. Ce qui aurait peut-être permis d’éviter les conséquences dramatiques survenues l’après-midi à l’issue de l’intervention sur Hélène Maurin.
L’enquête aurait également permis de déterminer qu’une seule infirmière était présente au moment du réveil et avait en charge deux patients. Cela, totalement en marge du protocole.
Deux experts, un anesthésiste et un ingénieur biomédical, ont également rendu leurs conclusions à la juge d’instruction qui, il y a quelques semaines, a mis en examen deux membres de la direction de la clinique et du corps médical pour homicide involontaire. Une contre-expertise a été demandée.

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